Inschrijvingsformulier
Omnisportkamp paasvakantie 2012
Persoonlijke gegevens *
Naam
Voornaam
Straat
Nummer
Postcode
Gemeente
Geslacht
jongen
meisje
School
Tel privé of bereikbaar nr
Gsm mama
Gsm papa
E-mailadres
Geboortedatum
Geboortejaar
Blijft tijdens de middag eten *
ja
nee
Gaat ’s ochtends naar BKO ‘t Klawieterke
ja
nee
Gaat ’s avonds naar BKO ‘t Klawieterke
ja
nee
Betaling *
contant
via overschrijving
Rekeningnummer (indien overschrijving)
Ik wens samen te sporten met (indien zelfde leeftijdsgroep)
Naam 1
Naam 2
Opmerking
Belangrijke medische gegevens! (o.a. allergieën, epilepsie, diabetes enz...)
Opgelet!
Velden met een (*) zijn verplicht in te vullen.
Enkel
volledig
ingevulde formulieren worden aanvaard!
Slechts één deelnemer invullen per formulier.
De groepen worden samengesteld volgens leeftijd en school.
De uiterste inschrijvingsdatum is
5 maart 2012
.