Inschrijvingsformulier
Kleutersportweek paasvakantie 2012
Persoonlijke gegevens *
Naam
Voornaam
Straat
Nummer
Postcode
Gemeente
Geslacht
jongen
meisje
School
Tel privé of bereikbaar nr
Gsm mama
Gsm papa
E-mailadres
Geboortedatum
Geboortejaar
Blijft tijdens de middag eten *
ja
nee
Gaat ’s ochtends naar BKO ‘t Klawieterke
ja
nee
Gaat ’s avonds naar BKO ‘t Klawieterke
ja
nee
Betaling *
contant
via overschrijving
Rekeningnummer (indien overschrijving)
Opmerking
Belangrijke medische gegevens! (o.a. allergieën, epilepsie, diabetes enz...)
Opgelet!
Velden met een (*) zijn verplicht in te vullen.
Enkel
volledig
ingevulde formulieren worden aanvaard!
Slechts één deelnemer invullen per formulier.
De groepen worden samengesteld volgens leeftijd en school.
De uiterste inschrijvingsdatum is
12 maart 2012
.